2022年1月18日，位于海丰县城东镇高墩村广汕公路大嶂排洪沟西侧的广东装配式箱房有限公司发生一起一名工人被箱房砸伤致死的事故。

　　事故发生后，县政府根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）有关规定，成立了“海丰县城东镇‘1·18’一般起重伤害事故调查组”（下称“事故调查组”）。事故调查组按照事故调查处理“四不放过”原则，进行了深入、细致的调查，查清了事故经过、原因和直接经济损失，查明了事故性质，认定了事故责任，提出了处理意见和防范措施，形成事故调查报告。现将事故情况报告如下：

　　一、事故发生单位有关情况

　　（一）广东装配式箱房有限公司概况

　　事故发生单位为广东装配式箱房有限公司，该公司于2020年7月14日在海丰县市场监督管理局注册成立，统一社会信用代码：91441521MA550PL45W，企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股），营业期限：2020-07-14至无固定期限，法定代表人：潘家志，注册资本：600万（元），注册地址：海丰县城东镇高墩村广汕公路大嶂排洪沟西侧，经营范围：集装箱活动房的生产、销售、租赁、吊装，集装箱活动房材料及配件销售，钢结构产品的生产、制作、加工、销售、安装、租赁，脚手架、活动板房、楼梯扶手、简易厂房、铁皮屋的生产、销售、租赁，再生资源回收。目前主要从事箱房的定制和销售业务，有固定员工3人，办公场所为临时搭建的简易板房（见图一），目前营业状况正常。

图一：广东装配式箱房有限公司办公室

　　（二）广东装配式箱房有限公司主要负责人情况

　　潘家志，男，身份证号码：45252519**********，是广东装配式箱房有限公司总经理、主要负责人。

　　（三）事故现场情况

　　现场位于海丰县城东镇高墩村广汕公路大嶂排洪沟西侧、广汕公路南侧的广东装配式箱房有限公司钢结构厂房内一箱房，箱房长约6米、宽3米、高2.8米，呈倾斜状态，箱房靠厂房内侧底部紧贴地面，靠门口处有钢管垫高支撑固定。箱房四个角落各有一根已变形的钢管，箱房左前方门柱处放置有皮鞋、手套、安全帽、电焊用墨镜。箱房底下有一摊血迹、电焊机、电焊枪，箱房左侧地上有电焊机、砂轮机、二氧化碳瓶以及铁架梯子等物品，焊接现场比较凌乱，杂物较多。现场未发现其他异常情况。（见图二）

图二：事故发生后的现场勘查相片

　　二、事故发生经过和事故救援情况

　　（一）事故发生经过

　　2022年1月18日，广东装配式箱房有限公司安排工人清理厂房卫生和杂物，准备放假（春节假期）。当日上午10时左右，孙*军（事故中死亡）和工友罗*先（男，焊工）一起完成了厂房内一个箱房护栏的点焊和打磨等收尾工作，罗*先便到厂房的右侧打扫卫生，孙*军自行驾驶叉车停在有坡度的厂房门口，后轮所在位置是较松的土质地面（如图三所示），叉车的货叉向着厂房，用于抬起放置在厂房内的箱房（如图四所示），孙*军操作叉车的货叉将底部垫有四方形钢管的箱房的一边抬升到某一高度后，孙*军钻入到抬升的箱房底部时（疑为清理杂物），垫在箱房后侧的钢管因一边抬起，使箱房重心后移，致使垫在箱房下的钢管由面受力变为角受力被突然压扁（如图五所示）， 此时箱房在惯性作用下向后方按一定角度冲出，发出“嘭”的一声响，并与地面产生了摩擦留下的痕迹（如图六、图七所示），箱房从叉车的货叉上落下将在其下的孙*军压迫致死。

图三

图四

图五

　　（二）事故救援情况

　　事故发生后，在厂房内清理杂物的其他工友听见响声后，先后来到发生事故的箱房旁边，组织对发生事故的孙*军进行救援。一方面，工友罗*先等人先后拨打了120和110的急救电话和报警电话；另一方面，工友骆*柱走上停在厂房门口的叉车，试着操作叉车档位把箱房顶起来，其他工友利用旁边的钢管、铁架、电焊机等物品，将箱房固定。有关部门接报后，立即派员赶赴现场进行处置和开展救援工作。120医护人员赶到现场后，与现场工人合力将孙*军从箱房底下移出，后经医护人员抢救无效死亡。110民警、县应急管理局执法人员先后到达现场后，立即开展事故调查取证等相关工作。

图六

图七

　　三、事故造成的人员伤亡、善后处理情况和直接经济损失

　　（一）事故造成一名人员死亡

　　孙*军，男，身份证号码：42032519**********，广东装配式箱房有限公司杂工。

　　（二）善后处理情况

　　经广东装配式箱房有限公司主要负责人潘家志与死者家属协商，双方达成《赔偿协议》，由潘家志一次性赔偿死者家属各项费用共计人民币80万元，事故善后工作得到妥善处理。

　　（三）直接经济损失

　　此起事故赔偿死者家属共计人民币80万元，其他处置费用约人民币2万元，估算直接经济损失人民币82万元。

　　四、事故发生的原因和事故性质

　　（一）事故原因

　　根据有关部门出具的相关证明材料和事故调查组调查询问、综合分析，事故排除他杀。经有关专家现场实物勘察，依据箱房底部剐蹭的油漆的痕迹判定，当时叉车的货叉插入箱房底部的深度很小，当抬升箱房在一定高度时，只有货叉顶部与箱房底部边缘接触，当箱房的底部垫的四方形钢管被压扁后，箱房后移，使已抬升起的箱房从叉车货叉上落下。认定事故发生原因如下：

　　1.直接原因

　　孙*军，安全意识淡薄，未经培训合格并持有效叉车驾驶执照驾驶无牌照车辆，作业过程中操作不当，未做好安全防护措施，冒险作业，是造成事故发生的直接原因。  

　　2.间接原因

　　广东装配式箱房有限公司及其主要负责人潘家志，未按照《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国特种设备安全法》的有关规定落实企业安全生产主体责任，未向特种设备安全监督管理部门对叉车办理使用登记^①。企业主要负责人潘家志未履行本单位安全生产工作职责^②，未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，未组织建立并落实安全生产隐患排查治理制度、及时消除生产安全事故隐患，对作业现场失管失控，是造成事故发生的间接原因。

　　（二）事故性质

　　经调查和综合分析认定，海丰县城东镇“1·18”一般起重伤害事故是一起生产安全责任事故。

①《中华人民共和国特种设备安全法》第三十三条：特种设备使用单位应当在特种设备投入使用前或者投入使用后三十日内，向负责特种设备安全监督管理的部门办理使用登记，取得使用登记证书。登记标志应当置于该特种设备的显著位置。

②《中华人民共和国安全生产法》第二十一条：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:（一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（四）保证本单位安全生产投入的有效实施；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；（六）组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案；（七）及时、如实报告生产安全事故。 

　　五、相关单位履职情况

　　（一）海丰县市场监督管理局

　　能够按照“三定方案”和《中华人民共和国特种设备安全法》《特种设备安全监察条例》的相关规定，落实特种设备安全监督管理责任。但在执行安全生产“三个必须”方面还做得不到位，在特种设备安全监察、监督和风险防范工作的综合管理方面也还做得不够全面，未能发现广东装配式箱房有限公司违规使用叉车的隐患问题。

　　（二）海丰县城东镇人民政府

　　印发了《开展安全隐患大排查大整治专项行动实施方案》和《城东镇持续推进七类重点行业领域安全生产专项整治行动方案》，组织召开安全防范工作会议，贯彻落实上级关于安全生产的部署精神，将安全生产工作与日常业务工作同部署，但在开展安全生产日常隐患排查治理工作方面还做得不到位，执法不规范。具体表现为：

　　1.在日常工作中，存在“重消防安全、轻安全生产（消防安全除外）和应急管理工作”的现象。内设机构党政综合办公室（应急管理办公室）内部对“负责组织安全生产和消防宣传教育工作，开展安全隐患排查治理，指导村（社区）做好应急管理相关工作”职责分工不明，机构内负责开展安全生产领域的应急管理工作人员不明确。

　　2.开展消防安全检查人员未持有省级行政执法部门核发的行政执法证件，未按照《广东省行政执法流程和执法文书范本》规范使用执法文书，下发行政相对人的执法文书（《海丰县城东镇“网格化管理”检查表》）未加盖本单位公章。

　　3.应急救援中心消防检查组相关人员，缺乏业务培训、业务水平低，文书记录不规范，对在广东装配式箱房有限公司发现的隐患问题未实施闭环管理。

　　六、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

　　（一）孙*军，广东装配式箱房有限公司杂工。安全意识淡薄，作业过程中操作不当，未做好安全防护措施，冒险作业，对事故的发生负有直接责任。因在事故中死亡，建议不予追究其事故责任。

　　（二）潘家志，广东装配式箱房有限公司主要负责人。调查发现，广东装配式箱房有限公司虽以公司名义开展生产经营活动，但公司仅有的3名固定员工均没有明确分工，公司经营办公场所也为简易箱房，各项工作均由主要负责人潘家志安排和负责，据此认定该公司主要负责人潘家志，未落实企业主要负责人管理职责，对事故的发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条的规定，建议由海丰县应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》的有关规定^③，对广东装配式箱房有限公司主要负责人潘家志实施行政处罚。

　　（三）王*林，县市场监督管理局特种设备安全监察股股长。未对广东装配式箱房有限公司开展执法检查，未发现其使用叉车的安全隐患问题，风险防范工作不到位。建议由县市场监督管理局进行通报批评。

　　（四）建议由城东镇人民政府，立即停止未持有省级行政

执法部门核发的行政执法证件的相关执法人员实施行政执法活动。

　　（五）城东镇党政综合办公室（应急管理办公室），履行安全生产管理职责不到位的问题,建议由海丰县人民政府在全县予以通报批评；关于安全生产责任分工不明确的问题，建议由城东镇人民政府予以督促落实，加强安全生产和消防宣传教育工作，开展安全隐患排查治理。

　　（六）郑*标，城东镇人民政府职工，对在广东装配式箱

房有限公司检查时发现的隐患问题未实施闭环管理，鉴于其发现的隐患问题与事故的发生无直接联系，建议由城东镇纪委进行问责处理。

　　（七）刘*忠，城东镇人民政府职工，对在广东装配式箱房有限公司检查时发现的隐患问题未实施闭环管理，鉴于其发现的隐患问题与事故的发生无直接联系，建议由城东镇纪委进行问责处理。

③《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款”。

　　七、事故防范和措施

　　为吸取海丰县城东镇“1·18”一般起重伤害事故教训，防止类似事故的发生，特提出如下事故防范措施建议：

　　（一）广东装配式箱房有限公司，要深刻吸取事故教训，严格遵守《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国特种设备安全法》等有关法律法规规定，加强对作业人员的安全生产教育和培训，提高作业工人安全意识。对使用的叉车等设备应当进行自行检测和定期维护保养并做好记录，保证设备使用工况良好，对于设备状况差、安全保护装置缺失的“三无”产品应当坚决予以淘汰，严禁使用无牌照叉车作业。要根据本单位实际，建立健全并实施各项安全管理制度，制定包括叉车在内的安全操作规程，规范操作行为。作业现场要明确安全生产管理人员和工人岗位职责，杜绝违章作业、冒险作业、违反操作规程的行为，并切实采取有效安全防护措施，防范事故发生。 

　　（二）县市场监督管理局，要举一反三，按照“谁主管、谁负责”原则，认真履行职责，强化日常监管和隐患排查力度，发现非法违法特种设备，要充分运用法律手段予以查处，及时发现和消除事故隐患。

　　（三）城东镇人民政府，要强化和落实政府监管责任，转变“重消防安全、轻安全生产（消防安全除外）和应急管理工作”的思想和做法，切实落实安全生产责任制。内设机构党政综合办公室（应急管理办公室）内部要明确“负责组织安全生产和消防宣传教育工作，开展安全隐患排查治理，指导村（社区）做好应急管理相关工作”人员的岗位职责，明确负责开展安全生产领域的应急管理工作人员，切实履行管理职责。要加强行政执法人员的业务培训工作，提高执法人员业务水平，按照海丰县司法局编印的《广东省行政执法流程和执法文书范本》（2021年第二次修订）要求，规范使用并填写执法文书。要针对此起事故暴露出来的问题，开展对辖区内非法违法特种设备的专项调查，落实属地管理职责，及时发现并严厉查处相关违法违规行为。

　　（四）各镇要引以为戒，认真对开展的执法活动进行自查自纠，进一步明确辖区内安全生产执法监管人员及其职责。对存在未持有省级行政执法部门核发的行政执法证件的执法人员实施行政执法活动的，要立即停止执法活动；对存在自行设计和使用执法文书行为的，要立即按照海丰县司法局编印的《广东省行政执法流程和执法文书范本》（2021年第二次修订），规范使用相关执法文书（省级行政执法部门另有规定的，从其规定）。县司法局要牵头加强对各镇开展执法活动的督查指导，规范各镇的执法行为。