2019年1月12日13时58分，我县城东镇关东村委后港村发生一起一名电梯安装工人在施工过程中，从高处坠落，经抢救无效死亡的事故，直接经济损失90万元。   

事故发生后，县政府根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规规定，成立了由县应急管理局局长陈坤宝任组长（原组长为县安监局局长郭庆寿），城东镇人民政府、老区经济开发区、县应急管理局（原县安监局）、县市监局、县住建局、县公安局、县总工会有关同志组成的“海丰县城东镇‘1·12’高处坠落事故调查组”（以下简称“事故调查组”），并邀请县人民检察院派员参加事故调查工作。  

事故调查组按照事故调查处理“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：   

一、涉案单位、人员及工程概况

（一）业主单位、电梯制造单位及相关人员情况

1、业主单位：刘*坚，男，户籍所在地：广东省海丰县黄羌镇，现住广东省深圳市宝安区，是发生事故的业主单位。经查，发生事故地点位于海丰县城东镇关东村委后港村狮山二路北段东侧住宅楼，该住宅楼占地79平方米，东至己墙70公分，西至己墙12米，南至己墙4米，北至己墙4米，已建成七层，目前正在进行室内装修及电梯安装工作。

2、电梯制造单位：深圳亚洲富士电梯设备有限公司（下称“亚洲富士公司”）

亚洲富士公司于2005年9月1日在深圳市市场监督管理局注册成立，《营业执照》统一社会信用代码：91440300778798471G，属有限责任公司，公司注册地址：深圳市坪山新区坪山办事处田心社区金田路321号厂房一、二，法定代表人：岑道许（男，户籍所在地：广东省阳春市春城龙脊西街，现住广东省广州市越秀区海珠北路），注册资本：人民币3.099亿元，经营范围：升降电梯配件、扶手电梯配件、不锈钢金属制品的生产加工（已办理《建设项目环境影响审查批复》）电梯配件；电梯的购销（以上法律、行政法规或者国务院决定禁止和规定在登记前须经批准的项目除外）；电梯的生产及售后服务（生产执照另行办理）。持有《中华人民共和国特种设备制造许可证》（电梯）（编号：TS2310554-2021）、《中华人民共和国特种设备安装改造维修许可证》（电梯）（编号：TS3344728-2019），是发生电梯安装事故的电梯制造单位。

3、相关人员：

（1）陶*洗，男，贵州省沿河土家族自治县谯家镇，电梯安装临时工,持有贵阳市质量技术监督局颁发的电梯电气安装维修操作证。发生电梯安装事故工人，在事故中死亡。

（2）钟*梁，男，户籍所在地：广东省汕尾市海丰县黄羌镇，现住海丰县海城镇新园社区华侨花园，事故发生时为深圳亚洲富士电梯设备有限公司业务介绍人。

（二）电梯购买、安装概况

2018年10月28日，刘*坚委托其表弟邱*科（男，海丰县黄羌镇人）与亚洲富士公司业务介绍人钟*梁在刘*坚建设的楼房签订了《电梯设备销售合同书》，双方协议由乙方亚洲富士公司对刘*坚建设的楼房安装一条无机房乘客电梯（直角开门），合同总价人民币14.8万元，由乙方负责包安装雇请工人、调试、试运行、验收合格，确保质量安全，直至投入运行使用，并负责前期搭建符合国家安全规定和施工要求的脚手架。并约定，安装完毕的电梯设备未经当地技术监督局验收通过且未经乙方办理书面竣工移交手续之前，甲方（刘*坚）不能自行接管及擅自启用、动用该产品，为此导致的一切法律及经济责任全部由甲方承担。

2018年10月30日，钟*梁与亚洲富士公司签订《电梯设备销售合同书》，双方协议由甲方钟*梁向乙方亚洲富士公司购买上述电梯设备，不包括安装、验收、运输费用，总价人民币10.8万元。

2018年12月30日，钟*梁经杨*超（男，现住陆丰市东海镇）介绍，与陶*洗达成口头协议，双方约定以1.8万元的价格由陶*洗负责到海丰县城东镇关东村委后港村狮山二路刘*坚楼房安装电梯，另外还约定安装电梯前的竹架搭设等费用由钟*梁另付。

（三）事故现场情况

经勘查，现场外墙、室内外门窗安装等均已完工，一楼西侧、南侧放置着六个装存电梯构件的木箱，木箱外侧有“深圳亚洲电梯”的字样标识。楼房北侧巷道有一摊血迹，一楼东北角有一电梯井，占地约5平方米，正在进行电梯导轨的安装工作，电梯井底部有一摊血迹、一把铁锤，同时还散落着长短不一的焊条，有一蓝色铁质梯子倚靠在一楼电梯井预留洞口边缘，电梯井内侧周边搭设有七层的竹架，电梯井各层均有作为电梯门出入口的预留洞口，洞口边缘未按规范搭设防护栏，井内各层作业面均未采取防物体打击的隔离措施，电梯导轨已从井内一层安装至四层，在第四层电梯井作业面内侧有一张竹排横跨在竹架上，竹排上放置着一把铁锤，距离竹排上方约1.2米处竹架上挂着一条电焊线及焊钳，外侧靠过道的竹架上挂着一条电线、插排和一个圆形小胶桶，电梯井各层均未按规范搭设操作平台。

二、事故发生的经过、救援及善后处理情况

（一）事故发生的经过及救援情况

2019年1月11日，陶*洗根据与钟*梁的约定，自行雇请其堂弟陶*顶（男，户籍所在地：贵州省沿河土家族自治县谯家镇人，现暂住海丰县城东镇，未取得电梯机械安装操作证）一起到刘*坚楼房安装电梯，时至次日下午约1时30分，陶*顶从一楼将电梯导轨立起顺着电梯井提上二楼，再从二楼的电梯井预留洞口经二、三楼楼梯走上三楼，陶*洗从三楼电梯井顺着竹架爬上四楼，准备配合陶*顶稳住导轨，当陶*顶刚走到三楼的电梯预留洞口旁边，准备进入电梯井将导轨再往上提时（陶*洗之前手臂受伤，无力提起导轨，只能配合陶*顶稳住导轨），刚好看到陶*洗“啊”的一声，从四楼电梯井摔了下去，陶*顶见状立刻从三楼楼梯跑向一楼，经电梯井的铁梯子下到电梯井底部，见到陶*洗已经倒在电梯井底部的水泥地面上，整个人呈半侧身的状态，身子和头部着地，头部、鼻子均有流血，双脚架在槽钢上，经呼叫没有反应，陶*顶将其挪至蓝色铁梯子旁边，让其半卧在铁梯子，然后呼叫在楼上做室内装修的工人帮忙，楼上工人听到呼叫后也下到一楼现场，陶*顶立即跑到隔壁的小卖部，叫小卖部老板帮忙拨打了“120”的急救电话。不久，“120”急救到达现场，经急救医生现场诊断，证实陶*洗已经死亡。在附近闻讯赶到现场的钟*梁立即拨打了“110”的报警电话，县公安局城东派出所民警及时赶到并采取现场保护等处置措施，然后将钟*梁、陶*顶、杨*超等有关人员传唤至派出所，连夜进行审查，调查事故情况。

（二）善后处理情况    

经甲方亚洲富士公司、钟*梁、杨*超、刘*坚与乙方死者家属协商，双方达成协议，甲方一次性支付乙方（死者家属）死亡补偿费、丧葬费、被抚养人生活费等在内人民币87万元，善后工作得到了妥善处理。

（三）事故应急处置评估

事故发生后，现场有关人员及时拨打“120”急救电话和“110”报警电话，事故信息接收、流转与报送畅通，应急救援调动高效，第一时间开展应急救援，经评估，认定该起事故应急处置得当，事故应急响应符合要求，没有迟报、漏报、瞒报行为。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故造成的人员伤亡

事故造成一名施工工人死亡：陶*洗，男，户籍所在地：贵州省沿河土家族自治县谯家镇。

（二）事故造成的直接经济损失

事故包括死亡补偿费、丧葬费、抚养费等在内一次性赔偿死者家属共计人民币87万元，现场抢救费等约人民币3万元，合计直接经济损失人民币90万元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）事故发生的原因

1、直接原因

施工人员陶*洗安全意识淡薄，违反操作规程，违规使用不符合国家安全规定和施工要求的竹架作为操作平台且未按规范进行搭设，未佩戴安全带等劳动防护用品，未采取可靠的安全防护措施，是导致事故发生的直接原因。

2、间接原因

（1）深圳亚洲富士电梯设备有限公司作为电梯制造单位，未派员或委托有相关许可资质的单位对电梯进行安装，安装前未向汕尾市市场监督管理局书面告知并向汕尾市特种设备检测院申请安装监督检验，公司为追求经济效益，违法发包给没有安全生产条件的个人，企业安全生产主体责任、安全生产责任制和规章制度不落实，公司内部安全管理混乱，是导致事故发生的间接原因。

（2）钟*梁,非法雇请电梯安装工人进行施工，对施工工人高处作业未落实专人监护，对工人冒险作业未进行有效的制止和纠正，是导致事故发生的间接原因。

（二）事故性质

经调查和综合分析，认定海丰县城东镇“1·12”高处坠落事故为一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）事故责任的认定

1、陶*洗，安全意识淡薄，违反操作规程，违规使用不符合国家安全规定和施工要求的竹架作为操作平台且未按规范进行搭设，未佩戴安全带等劳动防护用品，未采取可靠的安全防护措施，冒险作业，导致事故的发生，对事故的发生负有直接责任。

2、深圳亚洲富士电梯设备有限公司，电梯制造单位，未派员对电梯进行安装或委托有相关许可资质单位进行安装，安装前未向汕尾市市场监督管理局书面告知并向汕尾市特种设备检测院申请安装监督检验，违反了《中华人民共和国特种设备安全法》、《中华人民共和国安全生产法》的相关规定，对公司电梯安装工程业务失察失管，对事故的发生负有主要责任。岑道许，深圳亚洲富士电梯设备有限公司主要负责人，未依照《中华人民共和国特种设备安全法》、《中华人民共和国安全生产法》的相关规定，督促落实企业安全生产主体责任，未履行主要负责人安全生产管理职责，对事故的发生负有主体责任。

3、钟*梁,非法雇请电梯安装工人进行施工，对施工工人高处作业未落实专人监护，对工人冒险作业未进行有效的制止和纠正，违反了《中华人民共和国刑法》、《中华人民共和国安全生产法》的有关规定，对事故的发生负有重要责任。

（二）对事故责任单位及相关人员的处理建议

1、陶*洗，在事故中死亡，建议不再追究其事故责任。

2、建议由海丰县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规规定，对在该起事故中负有责任的深圳亚洲富士电梯设备有限公司及其主要负责人岑道许实施行政处罚。

3、建议由海丰县市场监督管理局提请汕尾市市场监督管理局商请深圳市市场监督管理局，对深圳亚洲富士电梯设备有限公司在事故中暴露出来的企业安全生产主体责任、安全生产责任制和规章制度不落实、公司内部安全管理混乱的问题进行处理。

4、钟*梁,其行为触犯了《中华人民共和国刑法》的相关规定，由公安机关依据《中华人民共和国刑法》相关规定立案侦查（已采取刑事拘留措施）。

六、事故防范和整改措施

为深刻吸取海丰县城东镇“1·12”高处坠落事故教训，切实防范类似事故发生，特提出如下事故防范和整改措施：

（一）深圳亚洲富士电梯设备有限公司应严格依照《中华人民共和国特种设备安全法》、《中华人民共和国安全生产法》的相关规定，认真落实企业主体责任，建立健全安全生产责任制和各项安全生产管理规章制度，严禁将电梯安装违法进行发包，杜绝事故再次发生；

（二）海丰县市场监督管理局应在全县范围内对电梯等特种设备开展安全专项检查，加强电梯安装（报装）、操作规程和应急预案、设备维护保养等的监督和管理，全面排查特种设备安全隐患，确保特种设备安装、检维修、运行安全。

（三）生产经营单位应切实履行安全生产管理职责，落实安全生产责任制，加强对从业人员特别是特种作业人员的安全生产教育和培训，及时制止和纠正施工中的违章和冒险作业、违反操作规程的行为，禁止无特种作业操作证人员无证上岗，确保人民生命财产安全；

（四）生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或行业标准的劳动防护用品，监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用，并为劳动作业人员购买工伤保险；

（五）各辖区政府要按照“属地管理”的原则，加强对本行政区域内生产经营单位安全生产状况的监督检查，督促生产经营单位依法依规组织生产经营建设活动，协助上级人民政府有关部门依法履行安全生产监督管理职责。

    

 

 

 海丰县城东镇“1·12”

                                 高处坠落事故调查组