2023年11月10日，我县城东镇关东村委关后村123~124号建筑工程，在施工过程中，发生一起高处坠落事故，造成一名工人受伤，经送院抢救无效后，于2023年12月1日死亡。

　　事故发生后，县政府根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)的相关规定，成立了由县委常委、副县长陈小劲任组长，县应急管理局、城东镇人民政府、县住房城乡建设局、县自然资源局、县农业农村局、县公安局、县总工会抽调人员组成的“海丰县城东镇‘11·10’一般高处坠落事故调查组”（下称“事故调查组”），开展事故调查。事故调查组按照事故调查处理“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位（人员）的处理建议，分析了事故暴露出的突出问题和教训，提出了加强和改进工作的措施建议。

　　经调查认定，海丰城东“11·10”一般高处坠落事故是一起因施工承包人不具备安全生产条件、未对施工现场进行安全管理、安全防护措施缺失而导致的生产安全责任事故。

　　一、事故基本情况

　　（一）事故发生单位及相关单位概况

　　事故发生单位及相关单位均为自然人，相关情况如下：

　　1.事故发生单位

　　杨*，男，广东省海丰县人，是城东镇关东村委关后村123~124号建筑工程业主、发包人。经查，海丰县城东镇关东村委关后村123~124号是该村村民住宅用地，位于城市规划区内。2021年9月6日，杨*向他人购买该土地，并于同年12月下旬开始动工建设。

　　2.相关单位（人员）

　　张*，男，四川省棉竹市人，是城东镇关东村委关后村123~124号建筑工程承包人、主要负责人。

　　谭*，男，四川省武胜县人，是城东镇关东村委关后村123~124号建筑工程分包人、分包工程负责人。

　　（二）建筑工程相关情况

　　1.建筑工程合同情况

　　2021年12月23日，业主杨*（甲方）与张*（乙方）就海丰县城东镇关东村委关后村123~124号建筑工程的施工签订《建房承包协议书》。协议书明确工程地点：海丰县城东镇关后村（二中围墙边），约定工程规模：框架结构7层（实建7层半），占地面积162m²，2至7层楼每层建筑面积为190m²，承建项目：首层层高4m，其余层高3.2m，工程造价：包工包料，工程款按楼板投影面积1060元/m²计算，竣工结算时按实际完成楼板投影面积计算（总建设费用约160万元）；合同工期210天（2021年12月23日至2022年7月23日）。协议书中规定双方责任：1.甲方负责好通水、三相电、负责邻里四周关系，负责乙方材料堆放点；2.竣工脚手架及机具由乙方负责；3.竣工期间乙方需为所有施工人员购买保险，如发生安全事故超过保险赔付之外的费用，甲乙双方需共同承担，甲方50%，乙方50%。本工程是包工包料工程，鉴于材料市场价格波动，甲方自本协定签订之日起二个工作日，应提前支付乙方20%材料预付费作为材料提前订购。基础地基施工完毕付10万，每层板面浇筑完毕付10万，余款工程竣工验收合格清场应付剩余工程款，留下总工程款的3%作为工程质量保证金（一年后付清）。

　　2023年11月2日，工程承包人张*与工程分包人谭*就海丰县城东镇关东村委关后村123~124号建筑工程签订《建筑工程分包补充协议》，协议该工程总建筑面积约1500平方米。张*将该工程（已封顶）的泥工项目分包给谭*，约定单价150元/m²（按建筑投影面积计算）。

　　2.工程建设情况

　　2021年12月23日，《建房承包协议书》签订后，工程承包人张*派员进场施工。期间建建停停，至2023年10月底，建筑工程主体结构完成。

　　2023年11月2日，张*将该工程的泥工部分（包括砌墙、外墙抹灰等）分包给谭*。2023年11月4日，谭*派员进场施工。2023年11月10日，该工程在建设过程中，发生一名工人从三楼物料提升机进料口处坠落受伤，经送院抢救无效后，于2023年12月1日死亡的事故。目前该工程已完成外墙砖的砌筑，正在进行外墙抹灰和砌内墙等工作。

　　（三）事故发生经过、应急救援及善后工作等情况

　　1.事故发生经过

　　2023年11月10日下午，海丰县城东镇关东村委关后村123~124号建筑工程现场有10名施工工人。按照分工，工人谭*平负责在一楼将砖头搬进手推车，推进物料提升机上料平台；工人谭*均（事故中受伤经救治无效死亡）负责在三楼卸砖，先是操作物料提升机，将砖头从一楼提升至三楼，再从上料平台上推进三楼卸下，供砌内墙时使用；其他8名工人负责在四楼砌内墙工作。下午约3时，谭*均在三楼施工时，被三楼提升机进料口处的一块木板绊到后失去平衡，从进料口处摔下一楼（谭*均生前自述）。

　　2.应急救援情况

　　2023年11月10日下午约3时，在一楼上砖的谭*平听到“嘭”的一声响，转头看见谭*均侧躺在一楼提升机上料平台地上位置，便立即走过去，看到谭*均右手手臂骨头外露，想要把他扶起来，谭*均说稍等一下，让他缓一缓。谭*平立即通过电话，将事故发生情况告知工程分包人谭*，并呼叫在楼上施工的工人下楼帮忙，谭*随后赶到现场，众工人合力将谭*均抬上谭*的小汽车，将谭*均送往医院抢救。2023年11月18日，谭*均家属因医疗费用问题，与施工分包人谭*发生纠纷，拨打110指挥中心电话，向公安机关报警求助，属地城东派出所出警处置后，告知其家属向城东镇政府和县住建部门寻求帮助，随后城东镇政府和县住建部门介入调查。2023年12月1日凌晨1时 ，谭*均家属再次报警称，其父亲谭*均在海丰县彭湃纪念医院经治疗无效死亡。110指挥中心接报后，即指派属地城东派出所处警。2023年12月1日13时40分，县公安局指挥中心将相关情况通报县应急管理局。县应急管理局接报后，即派员前往事故现场调查，同时将事故信息上报至海丰县人民政府、汕尾市应急管理局。城东镇人民政府、县住房城乡建设局接信息后，均派员前往现场处置。

　　3.事故善后工作情况

　　经死者家属与工程承包人张*、分包人谭*和业主杨*协商，各方就死者善后赔偿事宜达成一致意见，由工程承包人张*先行一次性赔偿死者家属死亡赔偿金、丧葬补助金、被抚养人生活费等共计人民币85万元，住院期间医疗费用20万元，死者家属与工程承包人张*签署《和解协议书》，善后工作得到了妥善处理（张*先行支付医疗费用及赔偿死者家属费用由张*与分包人谭*和业主杨*自行协商解决）。       

　　（四）事故现场情况

　　事故现场位于海丰县城东镇关东村委关后村123~124号，是一栋在建七层半钢筋混凝土框架结构楼房（见图一），外墙搭设竹架。楼房已完成主体结构建设并砌好外墙体，正在砌内墙和准备外墙抹灰。楼房北侧设置一台物料提升机，物料提升机通往各楼层均设有进料口（见图二），物料提升机与楼房之间的间隔（进料通道）各设置竹排一张，竹排上放着一片木板（便于手推车通过）。一楼北侧内部和楼外均堆放有大量建筑材料。

　　

　　 

　　图一：一楼北侧外貌（2023年12月1日拍摄）

　　

　　 

　　图二：三楼物料提升机进料通道（2023年12月1日拍摄）

　　（五）人员伤亡和直接经济损失情况

　　1.事故造成1名人员死亡

　　死者谭*均，男，四川省武胜县人，是海丰县城东镇关东村委关后村123~124号在建楼房的泥工工人。

　　2.直接经济损失

　　此起事故用于谭*均生前医疗救治费用约20万元，交通、住宿等费用约5万元，赔偿死者家属共计人民币85万元，估算直接经济损失为110万元。

　　（六）气象情况

　　根据县气象部门出具的气象证明证实，事故发生时，事故区域气温28.4℃，无降雨，无台风雷暴等气象灾害预警信号，排除自然灾害引发的事故。

　　二、事故原因分析

　　（一）直接原因

　　谭*均，从事建筑施工，未经安全作业培训，安全意识淡薄，作业前未进行岗位安全检查，或者对现场的安全隐患未采取相应的安全措施，在三楼高处临边作业，被物料提升机进料口处的一块木板绊倒后，从高处坠落，是造成事故的直接原因。

　　（二）间接原因

　　张*，未取得建筑施工相应资质，违法承包建筑施工工程。将建筑工程泥工项目分包给未取得建筑施工相应资质的自然人谭*，未派员对施工现场进行安全管理，未落实施工现场安全防护措施（物料提升机及三楼进料口安全防护措施缺失），未保证施工现场安全生产投入的有效实施。未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取措施，及时发现并消除事故隐患。

　　谭*，未落实建筑工程泥工分包项目安全管理责任，施工现场未落实安全防护措施，各层物料提升机进料口临边未采取安全防护措施，物料提升机未设置安全门，未保证施工现场安全生产投入的有效实施。未对从业人员进行安全生产教育和培训，未为从业人员提供劳动防护用品。未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，及时发现并消除事故隐患。

　　（三）其他可能因素排除

　　根据调查询问和综合分析，以及相关部门出具的证明材料，证实现场无突发气象灾害及其他因素影响，排除人为故意情况。

　　三、有关单位（人员）存在的主要问题

　　（一）事故有关单位

　　1.业主杨*，与工程承包人张*，签订《建房承包协议书》，在城市规划区内开展建设活动，未取得建设用地规划许可证、建设工程规划许可证，违反了《中华人民共和国城乡规划法》第三十七条、第四十条第一款的规定。未取得施工许可证，擅自施建设，违反了《中华人民共和国建筑法》第七条第一款的规定，将建筑工程发包给不具有相应资质条件的承包人张*，违反了《中华人民共和国建筑法》第二十二条的规定。

　　2.建筑工程承包人张*，承包建筑施工工程，未取得建筑施工相应资质，不具备安全生产条件。未对施工现场进行安全管理，安全防护措施缺失。未经发包人许可，擅自将建筑施工项目分包给不具备相应资质的个人。与分包人签订《建筑工程分包补充协议》“施工期间，分包方为其施工队所产生的安全责任事故承担所有责任。与发包方无关，分包方自行处理相关事宜”的协议，该协议内容无效。作为建筑施工承包单位主要负责人，未履行本单位安全生产工作职责。

　　3.建筑工程分包人谭*，分包建筑施工工程，未取得建筑施工相应资质，不具备安全生产条件。未对施工现场进行安全管理,安全防护措施缺失,未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素；未履行本单位安全生产工作职责，未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品。未在有较大危险因素的施工现场设置安全警示标志。

　　（二）城东镇人民政府

　　召开党委（扩大）会议、专题会议，深入学习贯彻习近平总书记关于做好安全生产工作重要指示精神，安排部署安全生产重点工作。组织深入村（社区）、企业、施工现场检查督查，督促相关单位落实主体责任。2023年6月10日，城东镇人民政府依法对海丰县城东镇关东村委关后村123~124号建筑工程开展调查，并要求其落实整改，立即停止建设，履行报建手续。直至施工工人谭*均死亡之前，现场仍未落实停工措施。城东镇人民政府未依法采取相应措施，制止违法用地、违法建设的行为，存在落实属地监管工作不到位的问题。

　　（三）海丰县住房和城乡建设局

　　按照上级文件精神，贯彻落实职权下放文件精神，对全县区域内各镇（场）实施监督指导，与各镇开展联合执法行动及交流指导服务。在治理违法建设方面，该局共计发出函件40份，由设置在该局的海丰县违法建设治理攻坚领导小组办公室向各镇发出函件20份。经查，城东镇关东村委关后村属于城市规划区，其执法职权在该局。该局对城市规划区内违章建筑未及时采取相应措施予以查处，履行行业管理工作不到位。

　　四、对相关单位（人员）的处理建议

　　（一）谭*均，从事建筑施工，未经安全作业培训，安全意识淡薄，作业前未进行岗位安全检查，或者对现场的安全隐患未采取相应的安全措施，对事故的发生负有直接责任，因在事故中死亡，建议不再追究其事故责任。

　　（二）业主单位杨*，其行为违反了《中华人民共和国城乡规划法》第三十七条、第四十条第一款和《中华人民共和国建筑法》第七条第一款、第二十二条的规定，建议由县住房城乡建设局依法对海丰县城东镇关东村委关后村123~124号业主杨*进行处理。

　　（三）建筑工程承包人张*，是海丰县城东镇关东村委关后村123~124号建筑工程承包单位主要负责人，对该建筑工程的安全生产工作负总责，未履行《中华人民共和国安全生产法》规定的安全生产管理职责，对事故的发生负有责任。建议由海丰县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定，对其实施行政处罚。

　　（四）建筑工程分包人谭*，向总承包单位负责，是项目分包单位的主要负责人，对分包项目的安全生产工作负责，未履行《中华人民共和国安全生产法》规定的安全生产管理职责，对事故的发生负有责任。建议由海丰县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定，对其实施行政处罚。

　　（五）城东镇人民政府，落实属地监管职责不到位，建议责成城东镇人民政府向海丰县人民政府作深刻检讨。

　　（六）海丰县住房和城乡建设局，履行行业管理职责不到位，建议责成海丰县住房和城乡建设局向海丰县人民政府作深刻检讨。

　　五、事故整改和防范措施

　　为深刻汲取事故教训，防范类似事故发生，特提出以下整改措施建议：

　　（一）城东镇人民政府，要按照“属地管理”原则，结合行政执法职权下放要求，加强对本行政区域内生产经营单位安全生产状况的监督检查。对在城市规划区内进行建设活动，未依法申领相关许可证件进行违法建设的行为，要立即制止并及时报告行业主管部门。要举一反三，依法严厉打击未取得建筑施工相应资质从事非法违法建设的施工单位。要对辖区内违法建设开展一次全面大排查，彻底落实整治措施，防范类似事故发生。

　　（二）海丰县住房和城乡建设局，要按照“谁主管、谁负责”的原则，认真履行行业管理职责，加强对违章建筑的查处力度，举一反三，从严打击建筑施工领域违法非法建设行为。要结合下放镇街行政执法职权事宜，加强对乡镇日常执法的监督指导工作。要加强农村自建房的业务指导，督促各镇落实属地管理职责，做好农村自建房隐患排查治理工作，防范建筑施工安全事故的发生。

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[1] 《广东省安全生产条例》第二十条：生产经营单位的班组每周至少开展一次安全生产检查，从业人员在每班工作前应当进行本岗位安全检查，确认安全后方可进行操作。

岗位安全检查主要包括下列事项：

（一）设备的安全状态良好，安全防护装置有效；

（二）规定的安全措施落实；

（三）所用的设备、工具符合安全操作规定；

（四）作业场地以及物品堆放符合安全规范；

（五）个人防护用品、用具齐全、完好，并正确佩戴和使用；

（六）安全操作要领、操作规程明确。

从业人员发现安全隐患，应当采取措施解决或者按照规定停止作业，对无法自行解决的隐患，应当及时向主管人员、安全生产管理机构或者安全生产管理人员报告。主管人员、安全生产管理机构或者安全生产管理人员应当及时解决。

[2] 《中华人民共和国城乡规划法》第三十七条：在城市、镇规划区内以划拨方式提供国有土地使用权的建设项目，经有关部门批准、核准、备案后，建设单位应当向城市、县人民政府城乡规划主管部门提出建设用地规划许可申请，由城市、县人民政府城乡规划主管部门依据控制性详细规划核定建设用地的位置、面积、允许建设的范围，核发建设用地规划许可证。建设单位在取得建设用地规划许可证后，方可向县级以上地方人民政府土地主管部门申请用地，经县级以上人民政府审批后，由土地主管部门划拨土地。

《中华人民共和国城乡规划法》第四十条第一款：在城市、镇规划区内进行建筑物、构筑物、道路、管线和其他工程建设的，建设单位或者个人应当向城市、县人民政府城乡规划主管部门或者省、自治区、直辖市人民政府确定的镇人民政府申请办理建设工程规划许可证。

[3] 《中华人民共和国建筑法》第七条第一款：建筑工程开工前，建设单位应当按照国家有关规定向工程所在地县级以上人民政府建设行政主管部门申请领取施工许可证；但是，国务院建设行政主管部门确定的限额以下的小型工程除外。

[4]《中华人民共和国建筑法》第二十二条：建筑工程实行招标发包的，发包单位应当将建筑工程发包给依法中标的承包单位。建筑工程实行直接发包的，发包单位应当将建筑工程发包给具有相应资质条件的承包单位。

[5]《中华人民共和国建筑法》第十三条：从事建筑活动的建筑施工企业、勘察单位、设计单位和工程监理单位，按照其拥有的注册资本、专业技术人员、技术装备和已完成的建筑工程业绩等资质条件，划分为不同的资质等级，经资质审查合格，取得相应等级的资质证书后，方可在其资质等级许可的范围内从事建筑活动。

[6]《中华人民共和国安全生产法》第二十条：生产经营单位应当具备本法和有关法律、行政法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件；不具备安全生产条件的，不得从事生产经营活动。

[7]《中华人民共和国建筑法》第四十四条：建筑施工企业必须依法加强对建筑安全生产的管理，执行安全生产责任制度，采取有效措施，防止伤亡和其他安全生产事故的发生。建筑施工企业的法定代表人对本企业的安全生产负责。

[8] 《中华人民共和国建筑法》第二十九条：建筑工程总承包单位可以将承包工程中的部分工程发包给具有相应资质条件的分包单位；但是，除总承包合同中约定的分包外，必须经建设单位认可。施工总承包的，建筑工程主体结构的施工必须由总承包单位自行完成。建筑工程总承包单位按照总承包合同的约定对建设单位负责；分包单位按照分包合同的约定对总承包单位负责。总承包单位和分包单位就分包工程对建设单位承担连带责任。禁止总承包单位将工程分包给不具备相应资质条件的单位。禁止分包单位将其承包的工程再分包。

[9] 《中华人民共和国建筑法》第四十五条：施工现场安全由建筑施工企业负责。实行施工总承包的，由总承包单位负责。分包单位向总承包单位负责，服从总承包单位对施工现场的安全生产管理。

[10] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（四）保证本单位安全生产投入的有效实施；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；（六）组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案；（七）及时、如实报告生产安全事故。

[11]《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款。